ffets indésirables gastro-intestinaux iatrogènes et psoriasis. Réunion du 06 06 2019
Docteurs Michael Collins et Ph. Beaulieu

Diarrhées

Diagnostic différentiel des diarrhées aigues

• Autres causes de diarrhée : Infections, diarrhées des immunodéprimés, diarrhées médicamenteuses;
• Ce qui n'est pas une diarrhée : polydéfécation, troubles de l'exonération, constipation terminale sévère.

Evaluation de la gravité de la diarrhée

Signes cliniques de gravité :

• Diarrhée aigüe  > 6 selles par jour, selles nocturnes, incontinence, ou déshydratation (soif, pli cutané, troubles hémodynamiques)
• Diarrhée chronique > 3 selles par jour
• Syndrome rectal (faux besoin = sensation imminente de défécation non suivie d'effet)
• Entérocolite infectieuse : à évoquer en cas de fièvre, douleurs abdominales, rectorrhagies
• Oedème des membres inférieurs (par exsudation +++)
• Amaigrissement : évaluer le poids et l'historique du poids

Signes biologiques de gravité :

• Infection => culture de selles systématique en cas de syndrome dysentérique (fièvre et diarrhées sanglantes)
• Perturbation du ionogramme sanguin (dont Mg / Ca)
• Hypoalbuminémie, anémie, carence vitaminique ou martiale
• Syndrome inflammatoire intestinal : NFS, CRP, calprotectine fécale (élévation > 50 µg/g =>  affirme MICI ou colite)
• En cas de suspicion de malabsorption dans le cadre d'une maladie coeliaque > recherche DH, dosage des Ac IgA anti-transglutaminase couplé avec le dosage pondéral des IgA

Etiologie des diarrhées iatrogènes chez un patient psoriasique

• Diarrhée des immunodéprimés
• colite à CMV > endoscopie, PCR-CMV dans le sang et sur biopsie
• infection digestive à Clostridium difficile :
• recherche de GDH dans les selles qui signe la présence de C. difficile (glutamate déshydrogénase = enzyme présente chez C. difficile)
• si GDH positive  > rechercher la toxine par PCR
• Infection banale ou exotique associée : toujours y penser
• salmonelles, shigelles
• protozoaires (giardiase/lambliase,  Isospora belli), microsporidie, Campylobacter jejuni (Thaïlande ++), Cyclospora (Népal) ...
• Colite iatrogène "directe" : plusieurs mécanismes sont souvent intriqués
• AINS
• Biguanides : modifie le microbiote intestinal, pourrait augmenter la sécrétion (mécanisme associé)
• Immunothérapie, en particulier les biothérapies anti-Pd1 (5 à 15% des cas) et anti-CTLA-4 (jusqu'à 25% pour l'ipilimumab)
• Otezla ® (aprémilast) : augmente l'AMPc dans la cellule (à comparer avec la toxine cholérique qui active l'adényl cyclase)
• 20 à 25% d'effets secondaires digestifs
• 12% d'arrêt du traitement

Traitement de la diarrhée sous aprémilast (Otezla ®)

• Augmentation progressive des doses / baisse ou arrêt de la dose d'aprémilast
  1. si < 3 selles /jour surveiller et traiter par antidiarrhéiques
  2. si > 3 selles /jour : baisse de la dose d'aprémilast, Tt corticoïde
  3. en cas de signes de gravité, de persistance de la diarrhée ou de récidive après arrêt du Tt : demander toujours un avis spécialisé (endoscopie...)
• Ordonnance de traitement symptomatique "au cas où"
• Racédotril (Tiorfan ®)
• diminue la sécrétion sans inhiber le transit > bien
• posologie : 1 gélule à 100mg 3x/jour, 1 semaine. Il est rassurant de garder 1 cp de secours dans la poche
• potentialise l'apparition d'oedème de Quincke aux IEC > éviter association aux IEC en particulier en cas d'antécédent d'oedème aux IEC (bénazépril, fosinopril, lisinopril, périndopril, zofénopril...)
• Lopéramide (Imodium ®)
• morphinoïde, ralentit le transit > CONTRE-INDIQUE en cas de sang dans les selles
• peut être associé au racedotril (mécanisme d'action différent)
• éviter son association avec le Smecta® (argile + lopéramide => fécalome)
• Réhydratation
• avec Soluté de réhydratation orale (SRO) : Adiaril ® (1 sachet pour 200 ml, si possible réfrigéré)
• en voyage : Coca cola + 1 cuillérée à soupe de sel ou Saint-Yorre + 1 cuillérée à soupe de sucre
  
• Régime :
• pauvre en résidus et en laitages,
• pauvre en bases xanthiques (le café fait sécréter)
• sans nicotine (pas de sécrétion augmentée mais accélération du péristaltisme)
• Traitement d'une infection sous-jacente (en voyage ++)
• Antibiotiques
• ciprofloxacine (Ciflox ®) : 500 mg 2x/j, 3 à 5 jours (mais il existe des campylobacter résistants)
• azithromycine (Zithromax  250 ®) : 500 mg/j, 3 jours
• autre antibiothérapie adaptée (amibes, cyclospora...)

Vomissements

Diagnostic différentiel des vomissements iatrogènes

Les vomissements peuvent révéler une urgence médicale ou chirurgicale

• Gastroentérite aigüe : habituellement virale en France, le plus souvent bactérienne sous les tropiques (diarrhée du voyageur)
• Obstruction digestive, occlusion (absence de transit, intolérance alimentaire)
• Hypertension intracrânienne
• Toxique ou métabolique
• alcool, cannabis
• acidose, insuffisance rénale, hyperthyroïdie
• grossesse

Traitement des vomissements iatrogènes

Traitement médicamenteux

• Réhydratation orale : Adiaril ®
• Neuroleptiques antidopaminergiques : Métoclopramide (Primpéran ®), Métopimazine (Vogalène ®)
• Neuroleptiques antagonistes de la sérotonine : Odensétron (Zophren ®, hors AMM mais peu cher)
• associable aux antidopaminergiques
• posologie : 8 mg matin et soir (par voie orale)
• Sont de moindre intérêt ou abandonnés : Ercefuryl, Dompéridone (non antiémétique, prokinétique, utilisé en cas de reflux)

Conseils hygiéno-diététiques

• Eviter les repas "lourds" (= riches en graisses)

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