Rappels 

• Action de la PDT et de la DL-PDT (daylight-PDT, photothérapie dynamique en lumière du jour)
• action conjointe de l'oxygène et de la lumière rouge qui activent la PP-IX (protoporphyrine IX) entraînant la mort cellulaire par lyse membranaire et lysosomiale du fait de la production de substances cytotoxiques (radicaux libres)
• la protoporphyrine IX provient de la conversion préférentielle du MAL (acide méthyl-amino-lévulinique ou METVIXIA^®) dans les cellules tumorales
• Les longueurs d'ondes activatrices de la PP-IX se situent entre 400 et 700 nm ( spectre de la lumière visible). La lumière rouge (vers 700 nm) possède la meilleure pénétration cutanée. Les ultraviolets n'activent pas la PP-IX
• La PDT classique a été détaillée au cours de la réunion APPD sur la PDT du 18/03/2010 (Pr N. Basset-Seguin et J. Savary)

Avantages de la DL-PDT

• Moins d'érythème qu'en PDT classique et moins de douleur 
• indice de douleur 0,7 contre 4,4 : aucune anesthesie n'est requise
• indice de satisfaction "prêt à recommencer" : 65% contre 19%
• Grande tolérance aux différences d'ensoleillement (min 130 W/m², soit 8 J/cm²)
• utilisable sans appareillage particulier de l'Espagne à la Suède, y compris par temps nuageux (lumière = -25%) 
• en France : de mars à octobre au nord de la Loire, toute l'année au sud de la Loire  
• exposition standardisée de 2 heures dans tous les cas
• Efficacité à 3 mois équivalente à celle de la PDT classique quelque soit la latitude

Limitations de la DL-PDT

Contre-indications

• Dermatoses photosensibles, lupus érythémateux, lucites...
• Traitement photosensibilisant (cordarone...)

Autres limitations

• A Paris, privilégier l'exposition en milieu de journée au début du printemps et à la fin de l'automne (se baser sur l'heure solaire)
• Impossible les jours de pluie ou en cas de température <10°C (apport en oxygène diminué par la vasoconstriction)
• Prix au 1er trimestre 2016 de 1 tube pour tout le crâne (25 cm²) = 204 euros
• Paradoxe conceptuel sur les effets de la lumière : traiter le mal par le mal (MAL !)
• Carcinome basocellulaire superficiel et maladie de Bowen cutanée restent l'apanage de la PDT conventionnelle

Indications de la DL-PDT

• Kératoses actiniques peu kératosiques non pigmentées du visage et du cuir chevelu, de sévères à modérées
• Champs de kératoses étendus
• Patients ayant épuisés les autres thérapeutiques
• Antécédents d'effets secondaires importants avec les autres thérapeutiques
• Souhait d'éviction sociale courte

Protocole

1. Détersion cornée chimique (urée à 30% ou acide salicylique 5 à 15%)
2. Application de filtre solaire SPF> 50 (sans écran minéral) : ACTINICA^® (Galderma), FOTOKER^® (Moulin Royal), BARIESUN^® (Uriage)
3. Détersion cornée mécanique si nécessaire (fastidieuse, à l''origine de croûtes sérosanglantes opaques à la lumière)
4. Application de MAL
5. Vêtements chauds et gants, lunettes de soleil : ne pas oublier
6. Exposition à débuter moins de 30 minutes après l'application de MAL : 2 heures à la lumière du jour
7. Nettoyage de l'excédent de MAL
8. Photoprotection (chapeau, casquette pendant 48 heures)

Ordonnance-type

• Prescription n°1 avant l'exposition :
• XERIAL 30 : appliquer le soir  pendant les 8 jours (7 à 10) précédant la séance
• 1 tube de ACTINICA non substituable : Apporter
  ou bien : Appliquer 1/4 heure avant la séance
• 1 tube de METVIXIA : Apporter
  ou bien : Appliquer avec le doigt de façon régulière sur la zone à traiter et se laver les mains
• puis s'exposer sans attendre à la lumière du jour à heure du jour en plein air ou à l'ombre des arbres  
   
  Reporter la séance en cas de pluie, de température < 10°C ou > 30°C
  Eviter l'ombre intense des murs et bâtiments, préférer : patio clair, balcon ensoleillé, jardin public arboré ou non
   
• Prescription n°2 après l'exposition :
• Après les 2 heures d'exposition :
• retirer le surplus de crème en nettoyant avec un produit doux en essuyant doucement (à l'aide d'un lait de toilette ou à l'eau et au savon)
• couvrir les zones traitées (casquette, chapeau)
• Me revoir en contrôle dans 3 mois 
• pour évaluer le traitement, proposer une autre séance de DL-PDT ou une alternative thérapeutique

Réf.: Etude Comete2 parue dans le JEADV en 2015