ontraception et acné
Réunion du 16 03 2017 - Docteur Christian Jamin 

Plan 

Les chapitres de la présentation dont l'intérêt pratique est majeur sont repérés par  +++

1. Physiopathogénie de l'acné "hormonale"
• Facteurs génétiques
• Facteurs hormonaux
2. Les médicaments disponibles
• L'acétate de cyprotérone
• La spironolactone
• Les oestroprogestatifs (bilan de leur utilisation et nouveautés)
3. Les indications
• Acné isolée ++++
• Acné avec hirsutisme associé +++
• Acné avec chute de cheveux androgéno-génétique +++

Physiopathogénie de l'acné "hormonale"

Facteurs génétiques

• Les triplets CAG sont co-répresseurs des androgènes
• L'importance du nombre de triplets détermine la sensibilité des annnexes cutanées aux androgènes
  (plus de triplets = moins de sensibilité aux androgènes  => moins de poils et moins d'acné)
• Il existe un polymorphisme génétique
• certaines populations possèdent une répression de la pilosité plus forte
• Les femmes ayant de l'acné après l'âge de 20 ans présentent une diminution de la co-répression hormonale.

Facteurs hormonaux

• Les oestrogènes
• La baisse des oestrogènes provoque une baisse de la SHBG (la SHBG bloque la testostérone et l'empêche de pénétrer dans la cellule)
• L'augmentation des oestrogènes au cours de la grossesse diminue l'effet des androgènes.
• La diminution de la SHBG est compensée par le vieillissement sébacé, d'où une faible augmentation de la sécrétion sébacée à a ménopause.
• L'acétate de cyprotérone ne modifie pas la sensibilité aux androgènes. Son absence d'efficacité au delà du traitement le rend illogique dans l'acné.
• Les progestatifs
• Les progestatifs pourraient augmenter l'insulinorésistance et donc l'hyperinsulinisme
  > l'hyperinsulinisme entraînant une baisse de SHBG responsable de : acné, augmentation du cancer du colon (voire du cancer du sein si insuline tres élevée)
• L'effet des progestatifs est contrecarré par les oestrogènes qui augmentent l'insulinosensibilite
• Eviter les pilules microprogestatives au cours de l'acné 
• Exemples : Lutényl^®, Lutéran^®, Cérazette^® Surgestone^® (ainsi que le stérilet Myrrhena^®)
• Egalement mauvaises pour l'os, car dépourvues des oestrogènes protecteurs
• Eviter la pilule dosée a moins de 30 µg d'EO les 3 premières années suivant la ménarche

Les médicaments disponibles

L'acétate de cyprotérone(ANDROCUR^®) 

• Les inconvénients de l'acétate de cyprotérone
• Contractions du col utérin
• surtout au cours de prescription isolée toujours à éviter
• pouvant simuler un tableau chirurgical
• apparition dans un délai très variable
• à différencier de l'endométriose (inexistante sous ANDROCUR^®)
• impose l'arrêt d'ANDROCUR^® (le plus souvent définitif)
• Fièvre au long cours (augmentation progressive de température)
• Augmente la promotion des cancers du sein
• Stimule les méningiomes (mais l'incidence peut être biaisée par l'augmentation du nombre d'IRM)
• Savoir restreindre les indications de l'acétate de cyprotérone
• Plutôt avant 40 ans et toujours avant la ménopause
• En évitant les traitements au long cours
• L'acétate de cyprotérone est contre-indiqué en présence d'un méningiome
• L'acétate de cyprotérone est un mauvais traitement de l'acné

La spironolactone (ALDACTONE^®)

• Molécule à effet progestatif mais dépourvue d'action sur l'endomètre
• D'utilisation ancienne (aux USA) dans l'hirsutisme et efficace mais avec peu d'études sur le sujet
• Ne pose pas de problème cardiovasculaire d'où son intérêt après l'âge de 40 ans et/ou en cas d'HTA légère associée
• Dose : en général 75 mg/jour mais certains auteurs préconisent une posologie jusqu'à 150 mg (Dreno, Paoli)

Les oestroprogestatifs

Bilan de l'utilisation des pilules "équilibrées" SUR LE LONG TERME

• Apres 10 ans de pilule  :
• 80% de cancer ovaire en moins
• Diminution des cancers du colon, pas d'augmentation des cancers du sein
• Augmentation de la fertilité à l'arrêt de la pilule ("idéalement 2 rapports par semaine")
• Augm du risque de phlébite x2 ou x3

• La pilule "en continu"
• Pose peu de problèmes en pratique
• N'est pas aussi anti-physiologique que les idées reçues pourraient le laisser penser (autrefois grossesses répétées++)
• Diminue le cancer de l'ovaire, le cancer de l'endomètre, l'endomètriose
• Exemples :
• SEASONIC^® > à menstruation trimestrielle
• NUVARINE^® anneau vaginal : bien pour acné

Nouveautés oestro-progestatives

• Bazedoxifène (DUAVIVE^®) 
• Associe oestrogène + inhibiteur sélectif d'oestrogène (SERM = Selective estrogen receptor modulator)
• pas d'augmentation de cancer du sein
• Action bénéfique au cours de cancer du sein, du Sd génito-urinaire de la ménopause (= atrophie vulvo-vaginale ménopausique) et sur la densité osseuse

• Ulipristal acétate (ESMYA^®)
• modulateur synthétique sélectif des récepteurs de la progestérone
• TT médical des fibromes par antagonisme direct sur les récepteurs à la progesterone > peut éviter l'operation

• Anneau vaginal aux oestrogènes (ESTRING^®)
• Libère de l'estradiol pendant 90 jours > A changer tous les 3 mois
• indication : Sd génito-urinaire ménopausique (remplace la colpotrophine)

Les indications

Acné isolée ou avec troubles des règles ++++

• Adolescente sans trouble des règles : Tt dermatologique uniquement
• Adolescente avec trouble des règles : Pilule + Tt dermato
• L'efficacité de la pilule est testée par paliers de 1 à 3 ++++ :

1. TRIAFEMI^® (entre 2e et 3e generation : 35EO+Norgestimate, AMM acné) 4 MOIS PUIS si insuffisant
2. CARLIN^® (20mg EO+gestodene) 4 mois puis si insuffisant :
3. BELARA^® (= Jasmine, 30 mg EO+Chlormadinone acétate)

• Le risque thromboembolique depend uniquement du dosage en oestrogenes
• Les pilules de "3e génération" sont représentées par : Diane^®, Jasmine^®, Varnoline^®, Belara^®
• DIANE^® n'est pas plus dangereuse que JASMINE^®
• Petit avantage pour BELARA^® : moins connue
• Facteur multiplicatif
• L'effet sur l'acné dépend de l'effet résultant de l'interaction oestrogènes-progestatifs sur la SHBG
• Le lévonorgestrel inhibe totalement les 30 µg d'EO  => pilule au lévonorgestel = plus d'acné 
• Le gestodène inhibe moins l'élévation de la SHBG induite par les oestrogènes => pilule au gestodène plus antiacnéique
• ZOELIE^® et QLAIRA^® contiennent des oestrogènes naturels (faibles) :
• efficaces pour la contraception tout en étant moins thrombogènes, 
• sans intérêt pour l'acné (à changer si déjà prescrits)

Acné avec hirsutisme associé

• Conduite du traitement
• ARRETER L'ANDROCUR^® dès la disparition des poils (5 ans à prévoir sauf si LASER associé > écourte le Tt)
• Arrêt Androcur suivi OBLIGATOIREMENT d'un traitement de consolidation par une pilule bien choisie
     (Récidive constante en l'absence de Traitement de consolidation)
• Fenêtre thérapeutique à convenir en cas de désir de grossesse

Acné avec chute de cheveux androgéno-génétique

• Rappel physiopathologique
• Les récepteurs aux androgènes n'existent au cuir chevelu que sur le scalp (en dehors de la nuque et des tempes)
• Les anti androgènes ne fonctionnent que sur la partie supérieure du cuir chevelu.
• Les oestrogènes allongent la durée de la phase anagène
• Programmation génétique : environ 30 cycles pilaires de 5 ans (idem poils).
• L'alopécie apparaît du fait du raccourcissement de la phase anagène et de l'épuisement des cycles pilaires.
• Traitement hormonal de la chute de cheveux androgéno-génétique
• Le meilleur traitement hormonal de l'alopécie androgénogéntique féminine est la pilule. 
• L'arrêt de la pilule est suivi de la reprise de la chute 6 mois plus tard.(le temps de passer de phase anagène en phase catagène)
• L'efficacité de la pilule est testée par paliers (comme pour les ados)
• Possibilité d'utiliser un patch oestrogènique
• Chez la femme âgée : l'utilisation de la spironolactone est possible bien que l'on dispose de peu d'études.

Acné sans trouble des règles => Tt dermatologique seulement
Acné avec trouble des règles +/- Chute de cheveux => Tt dermato + Pilule
Acné avec trouble des règles + Hirsutisme  => Tt dermato + ANDROCUR relayé par Pilule