ctualités en gastro-entérologie du 23 05 2013
Docteur Sandrine Beaulieu

Facteurs prédictifs de réponse au traitement des hépatites C (Interféron péguylé + ribavirine) 

Facteurs prédictifs de bonne réponse : génotype non 1 (soit génotype 2 ou 3), charge virale faible, sexe féminin, sujet jeune, fibrose minime.
Le traitement est de 24 semaines. Il est raccourci à 12 semaines en cas de charge virale (ARN) du VHC indétectable à 4 semaines.

Facteurs prédictifs de mauvaise réponse : génotype 1, alcoolisme, stéatose, obésité, insulinorésistance.
Le traitement est de 48 semaines. Il est raccourci à 24 semaines en cas de charge virale (ARN) du VHC indétectable à 4 semaines.

Indications de la trithérapie au cours des hépatites C

La trithérapie est apparue en 2011, par ajout d'un inhibiteur de protéases à la bithérapie.

• Réservée actuellement aux hépatites C de génotype 1
• Permet 70 à 80 % de guérison chez un sujet "naïf"
• Les effets secondaires sont fréquents et diffèrent selon l'inhibiteur de protéases utilisé :
• Bocéprévir : Majore l'anémie induite par l'interféron et la ribavirine (combattue par érythropoiétine)
• Télaprévir : Rash cutané (50% des cas traités), prurit anal ++

Actualités des traitements des hépatites chroniques B

• Interféron péguylé : indication unique des hépatites B associant : 
• virus B exprimant l'antigène Hbe (+)
• transaminases élevées
• charge virale faible
• Antinucléosidiques / antinucléotidiques : 
• Enteracavir (Baraclude ^®) et Tenofovir (Virécad ^®)
• Les autres molécules ont été abandonnées suite à l'apparition de fréquentes résistances

Exploration de la fibrose hépatique et PBH 

La ponction biopsie hépatique (PBH) est supplantée par le fibrotest couplé au fibroscan. En pratique la PBH est effectuée en cas de discordance de résultats entre le fibrotest et le fibroscan.

• La PBH 
• n'a plus actuellement qu'une seule indication indiscutable : l'hépatite chronique active, définie par :
• transaminases très élevées
• Charge virale très élevée (> 20 000)
• est acceptée difficilement par les patients (douleur, inconfort, anxiété, difficulté à accepter une PBH ultérieure)
• connaît des problèmes d'échantillonnages :
• la répartition de la fibrose hépatique n'est pas forcément homogène,
• d'où une sous estimation du diagnostic de fibrose / cirrhose

• Le fibrotest
• formule déposée (!) intégrant le résultats de plusieurs tests biologiques
• non remboursé par la sécurité sociale (50 euros)

• Le fibroscan
• Principe : mesure la vitesse de propagation d'une onde sonore (plus le foie est dur, plus la vibration se déplace rapidement)
• Résultats : 
• élasticité exprimée en kilopascals  (2,5 à 75 kPa)
• contrôlés par une dispersion <30 % sur plusieurs mesures (au moins 10),
• la médiane des mesures est retenue
• avantages : pas de jeûne, examen rapide (5 mn)

Méthotrexate et foie

Le risque de cirrhose au cours du traitement par méthotrexate est classiquement surestimé

• La dose totale ne semble pas systématiquement corrélée au risque de cirrhose
• Il est confirmé que la fréquence d'administration doit impérativement être hebdomadaire
• Certaines pathologies majorent le risque de cirrhose 
• alcoolisme +++ (multiplie le risque entre 2,5 et 5 fois)
• psoriasis (mais les grands psoriasiques sont souvent alcooliques...)
• diabète
• obésité
• CAT (conférence de consensus) : 
• le bilan comprend : fibrotest + fibroscan éventuellement complété utilement par le dosage du procollagène III 
• bilan à faire à partir d'une dose cumulée de  4 g  (ou de 1,5 g en cas de comorbidité)

Maladies inflammatoires chroniques intestinales (Crohn et RCH)

L'accent est mis sur les similitudes et les différences entre les 2 maladies
J'ai retenu :

• Tabac : protection au cours de la RCH, aggravation au cours du Crohn
• Cholangite sclérosante primitive  : rencontrée plutôt au cours de la RCH
• RCH : maladie ascendante, sans atteinte iléale
• Crohn : 25% de localisation anopérinéales avec fistules, abcès et risque de complications grave (destruction du sphincter)

Traitement

• RCH  : le traitement se fait en fonction de la localisation
• distale : utilisation surtout des traitements locaux
• colique : Pentasa > corticoïdes > IS
• Crohn : 
• azathioprine : son utilisation précoce (y compris en pédiatrie) permet d'éviter l'évolution irréversible vers la fibro-sclérose.
• Anti TNF alpha : ne doivent pas être arrêtés une fois commencés. En cas d'arrêt, la rechute est rapide et une allergie se manifeste fréquemment à la reprise du TT
• Rémicade : efficacité spectaculaire : 3 perfusions à S0 S2 S8 puis perfusion toutes les 8 semaines
• Chirurgie : 50 % des patients doivent être opérés à cause de la sclérose

Capsule vidéoscopique

• Coût : 500 euros
• Remboursement : actuellement il existe seulement 2 indications remboursées
• Saignement digestif inexpliqué
• Syndrome inflammatoire dans un contexte familial de crohn en l'absence de diagnostic

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