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OUTILS

DIFFICULTES DE REMBOURSEMENT

SOMMAIRE

REJET D'UNE FEUILLE DE SOINS PHOTOCOPIEE

En cas de pénurie, l'utilisation d'une photocopie couleur de feuille de soins identique au document cerfa délivrée par les caisses est autorisée.

En cas de difficultés, produire la lettre par laquelle le Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP a mis au pas le directeur récalcitrant de la CPAM du Rhône. Bien sûr, ne pas omettre de prévenir votre syndicat.

Sources

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, responsable de la Cellule Juridique à la FMF

DIFFICULTES SUR UNE LETTRE-CLE

Rejet du dépassement d'honoraires sur FSD

Cette situation tend à devenir rare avec les caisses de sécurité sociale mais certaines mutuelles têtues peuvent encore faire de la résistance, ce qui pose un vrai probleme pour optimiser le remboursement des actes de chirurgie en Secteur à honoraires libres. (Qui a dit dépassement ?)

Les circonstances : je reçois ce mail d'un Ami de l'APPD :

Salut,
La MGEN m'envoie un courrier m'affirmant que je n ai pas le droit d effectuer un dépassement sur FSD
Est ce exact, à ta connaissance ?
Amitié

La réponse :

C'est faux et ils le savent parfaitement. La MGEN est régulièrement condamnée pour non respect de l'égalité de traitement des praticiens en remboursant moins bien les dentistes en dehors de son réseau... Ce qui ne l'empêche pas de recommencer aussitôt.

Il ne faut jamais céder devant ces m.........s. Il faut continuer à équilibrer le dépassement sur les lignes de cotation, ce qui oblige les mutuelles à mieux rembourser les patients. Dans le cas de la MGEN le moteur est aussi idéologique : à ma connaissance elle ne rembourse JAMAIS les dépassements.

Je te suggère le modèle de lettre efficace avec la CPAM et la mutuelle bleue qui ont aussi tenté le coup :

Modèle de lettre :
Objet : Remboursement FSD

Monsieur,

Vous refusez de rembourser en dehors de tout respect des textes le dépassement d'honoraires portant sur le FSD de mon patient Monsieur X.

Sachez puisque vous affectez de l'ignorer, que le FSD sur la feuille de soins est un honoraire comme les autres et qu'à ce titre il supporte le dépassement. Vous confondez le FSD "honoraire" avec le FSD facturé par un établissement de santé qui est dans ce cas une prestation d'HOSPITALISATION soumise au tarif de remboursement d'autorité.

En effet, de façon chronologique :

    1. Le JO ne dit nulle part que le FSD ne constitue pas des honoraires lorsqu'il est facturé par un praticien de ville. A ce titre le dépassement est soumis à la règle commune de prise en charge des contrats pour les honoraires.

    2. En revanche, lorsque le FSD est facturé par l'établissement assurant l'environnement chirurgical, le JO dit nettement que "ce forfait ne peut être facturé que par le seul établissement de santé et (qu')il ne peut pas se cumuler avec une prestation d’hospitalisation telle que définie à l’article R. 162-32 du code de sécurité sociale".
Sans l'expliciter, le JO assimile le FSD dans ce cas et dans ce cas seulement à une prestation d'HOSPITALISATION qui est soumise au tarif de remboursement d'autorité : Article R162-32 Modifié par Décret n°2009-213 du 23 février 2009 - art. 1 :

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do? cidTexte=LEGITEXT000006073189 &idArticle=LEGIARTI000006748357 &dateTexte=&categorieLien=cid

En conséquence, je vous prie de rembourser correctement Monsieur X. Si par improbable vous refusiez de faire votre travail convenablement, j'aviserais aussitôt le syndicat des Dermatologues et ne manquerais pas de soutenir mon patient afin que ses droits soient reconnus.

Je vous prie de croire, Monsieur, en l'expression de ma considération.

signature

Amitié

Sources :

Fiche d'évolution réglementaire sur FSD et dépassement d'honoraires N°066v2
La mutualité rime-t-elle avec moralité ?

Soucis avec le CDE

Problème : remboursement du CDE sur la base de la lettre clé C
Origine : provient de la confusion entre CDE et C + DE (dépassement pour exigence du patient, non remboursé)
Remède : Pas de solution à part pointer ses remboursements et contester l'erreur matérielle. Mauvaise foi des caisses ou des mutuelles est dans ce cas difficile à établir.