Demande individuelle de prise en charge
à adresser au FAF-PM impérativement 
dans les 30 jours suivant la fin de la formation

IMPORTANT
•	Seuls les frais pédagogiques sont pris en charge  à l’exclusion notamment des frais de transport, d’hôtellerie ou de restauration.
•	Les organismes formateurs doivent impérativement être identifiés avec leurs coordonnées postales, téléphoniques et électroniques.
•	Les organismes formateurs enregistrés sur le territoire français doivent fournir leur numéro d’activité délivré par la Direction Régionale du Travail de l’emploi et de la Formation Permanente (DRTEFP)

NOM, Prénom : ………………………………………………………………………..………….

N° SIRET :        	000
	   	     Il figure sur votre attestation URSSAF de versement de la cotisation pour la formation

Pièces à fournir	Validation	
Attestation (photocopie) de versement (ou d’exonération) de la contribution à la formation professionnelle délivrée par l’URSSAF sous le code 851 CO (impérativement), fournie en 2007 au titre de l’exercice 2006 (à défaut celle fournie en 2006 au titre de l’exercice 2005). 
Les appels de cotisation et les échéanciers de règlement fractionnés ne sont pas valables.
Mon code NAF est bien 851 CO ………………….…………………………………………..
Si ce n’est pas le cas et que vous êtes néanmoins médecin exerçant à titre libéral, cela provient d’une erreur de codification lors de votre déclaration d’activité. Vous seul(e) pouvez en demander la rectification en vous adressant à la Direction Régionale de l’INSEE dont vous dépendez. Vous trouverez l’adresse sur leur site internet (www.insee.fr) rubrique “ foire aux questions / mon code APR ne correspond plus à mon activité / directions régionales ”.	

	
Programme de la formation		
Attestation d’acquittement des frais d’inscription délivrée par la structure responsable de l’organisation logistique
Seuls les documents attestant d’un paiement effectif sont acceptés, à l’exception en particulier des factures non acquittées, devis et autres relances de paiements.		
Attestation de présence délivrée par la structure responsable de l’organisation logistique		

     200              2007               , 
   Date de début de la formation               Date de fin de la formation              Nombre de jours effectifs

•	La date de fin de formation est la date de fin des cours sur la base d’une attestation de présence (sans qu’il soit nécessaire d’attendre la délivrance d’un diplôme, la fin d’un stage pratique ou la soutenance d’un mémoire ou d’une thèse). Elle marque le point de départ du délai impératif de 30 jours qui vous est accordé pour que votre dossier complet arrive au FAF-PM.  
•	Les modules successifs d’un programme de formation payés séparément sont considérés comme des formations indépendantes dès lors que la participation à l’ensemble du programme n’est pas requise.	

Informations complémentaires 
pour les seules formations universitaires ou délivrées dans le cadre d’un CHU

Cochez ci-dessous l’université dans le cadre de laquelle a été suivie votre formation.  
  Ces informations concernent les formations universitaires ayant donné lieu à une inscription en faculté (qu’elle soit ou non de médecine) mais aussi toute autre formation délivrée de sa propre initiative par une équipe hospitalo-universitaire qui aura perçu directement les frais d’inscription. 
  En cas de Diplôme Inter Universitaire (DIU), l’université à cocher est celle auprès de laquelle vous avez fait votre inscription administrative.
Aix-Marseille	 	Angers		 	Amiens 		 	Besançon	 	Bordeaux	 	 	
Brest 		 	Caen 		 	Clermont Frd. 	 	Dijon 		 	Grenoble	 	 	
Lille 		 	Limoges 		 	Lyon		 	Montpellier	 	Nancy-Metz 	 	
Nantes  	 	 	Nice 	 	 	Tours-Orléans    	 	Paris V  
R Descartes 	 	Paris VI 
P & M Curie 	 	
Paris VII 
D Diderot   	 	Paris VIII 
Vincennes-St Denis	 	Paris XI  
Paris Sud   	 	Paris XII 
Val de Marne   	 	Paris XIII 
Nord :   	 	 	
Paris Versailles  	 	Poitiers  		 	Reims  		 	Rennes  	 	 	Réunion   	 	
Rouen  		 	Saint-Etienne     	 	Strasbourg  	 			
Autre précisez ………………………………………………………………………………………………….	

Organisateur ou structure organisatrice, au sein de l’Université ou du CHU 
(responsable du diplôme dans votre université en cas de DIU)	

Nom : ………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….	

Adresse postale  ………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..………__________	
Tel : 0…/....../……/….../…..	Fax : 0…/....../……/….../…..	E-mail : ………………………………………….	

QUELLE QUE SOIT LA FORMATION : LIEU DE LA FORMATION
(l’université où a eu lieu l’inscription suffit pour les DIU) 

……………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..…Département __________